老年性鼻出血的综合治疗
【摘 要】目的：探究老年性鼻出血的综合治疗方法及疗效。方法：对2012年3月-2013年3月期间我院收治的的68例老年性鼻出血患者进行鼻内镜下电凝止血和鼻腔填塞的综合治疗进行回顾性分析。结果：68例老年患者中，56例在双极电凝烧灼、止血纱布、Merocel填塞(82.4%)治疗下有53例一次性治愈；7例在止血纱布、凡士林纱条、Merocel填塞(9.8%)治疗下有4例一次性治愈；5例在止血纱布、Merocel填塞(7.8%)治疗下有4例一次性治愈。一次性治愈61例，二次治愈7例，无并发症。结论：鼻内镜下电凝止血和鼻腔填塞的综合治疗效果明显，值得推广。
【关键词】老年性鼻出血；电凝；填塞
【中图分类号】R765.23 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2014)02-0508-01
鼻出血是耳鼻喉科最常见的急症之一，患者中老年人居多，老年人胜利特征、患慢性全身疾病多、对疾病的抵抗力低、组织修复能力差，鼻出血不易自自止，且出血量大。长期以来以传统的治疗方法多采用凡士林纱条行前、后鼻孔鼻腔填塞，增加患者痛苦，且止血效果常不理想，多需反复填塞，易导致鼻腔感染等并发症的出现。对我院自2012年3月至2013年3月收治的68例老年性鼻出血患者，经鼻内镜下电凝和局部填塞治疗，获得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 68例中，男49例，女19例；年龄60-87岁，平均68岁，患者就诊均行血常规、心电图等检查，其中42例有高血压给予降压治疗。
1.2 方法 所有患者均在局部麻醉下进行，取仰卧位，用地卡因/肾上腺素面片充分收缩，麻醉鼻腔粘膜。应用吸引器开路，鼻内镜下寻找出血点，依次检查嗅裂、中鼻甲后端、蝶腭动脉供血区，鼻中隔后段、下鼻道，找到后给予电凝再行止血纱布、Merocel高膨胀止血棉(美国Medtronicxomed公司生产)行鼻腔填塞，未找到出血点的患者对可以出血部位行填塞或观察不予填塞，等待下次出血后立即行鼻内镜检查，再行电凝及填塞治疗。
2 结果
68例患者中，56例予以双极电凝烧灼+止血纱布+Merocel填塞(82.4%)，其中53例1次治愈；7例予以止血纱布+凡士林纱条+Merocel填塞(9.8%)，其中4例一次性治愈。5例予以止血纱布+Merocel填塞(7.8%)，其中4例一次性治愈。电话随访3个月，1次治愈61例，2次治愈7例，无1例出现鼻中隔穿孔等并发症。
3 讨论
鼻出血是耳鼻咽喉外科常见急诊疾病之一，可由多种局部因素及全身疾病所致，Monux等[1]报道，60%的人在医生中至少发生过1次鼻出血。老年人鼻出血有其特殊性，主要体现在：(1)常伴有高血压、动脉硬化等全身疾病，可使鼻部血管僵化、曲化、纤维化，特别是鼻腔后端血管弯度大，经常受血流冲击，血压波动时鼻腔血管极易发生破裂出血；(2)长期高血压也使鼻腔静脉系统处于淤血及扩张状态，一旦血压波动鼻腔静脉容易破裂；(3)老年人因血管硬化又缺乏收缩力，阻碍受损血管的收缩，一旦破裂出血，不易自行停止；(4)老年鼻出血患者精神容易紧张，致交感神经兴奋，血压上升，致出血加剧[2]。
本文结果说明经前鼻镜检查未见明确出血点的出血仍有很大一部分在鼻中隔易出血区，只是由于当时出血较快而影响了检查，如辅以局部压迫、药物治疗很有可能找到出血点而无需填塞；筛前动脉分布的鼻中隔中上部及鼻丘部、腭大动脉分布的鼻腔底、中隔棘突及下鼻甲前段出血无法经前鼻镜检查到，但经鼻腔填塞可能当时有效，易反复发作，如以鼻内窥镜检查可迅速准确找到出血点并治疗；筛后动脉分布的嗅裂区、蝶腭动脉分布的鼻中隔后上部、下鼻甲后端、下鼻道穹窿顶、中鼻道、蝶筛隐窝。出血均很难以鼻腔填塞压迫止血，是以往的某些所谓“出血部位不明”或“鼻腔后端出血”的来源，并被冠以“难治性鼻出血”
的名称，经鼻内镜检查是完全可以找到确切出血位置并进行电凝止血的；吴氏静脉丛是老年人鼻出血的易发生位置，但在本研究中比例较小，考虑可能以往有部分蝶腭动脉出血因流向鼻腔后端而被认为是吴氏静脉丛出血。
目前治疗鼻出血最常用的方案仍是额镜照明下进行前鼻镜鼻腔检查，如可见利氏区及其附近出血者，进行局部烧灼，但对出血较严重，鼻腔后端出血，鼻腔间隙出血及鼻腔结构异常者，前鼻镜检查无法明确出血位置，只能行前鼻孔填塞、前后鼻孔填塞治疗，这种盲目的鼻腔填塞往往止血不理想，有国外学者统计，再出血的发生率高达25%-52%[3]，而且此种方法没有针对性，反复填塞导致鼻粘膜肿胀、糜烂或形成炎息肉，造成新的出血点[4]。尤其对于老年病人易引起血压升高加重鼻出血，且易诱发心脑血管疾病出现。与前鼻镜相比，鼻内镜可以深入鼻腔的任何位置，甚至是狭窄的腔隙，可以准确、迅速地寻找到出血点及可以出血点，而且视野清晰、操作简单、诊断明确[5]。双极电凝是通过热效应使局部病变血管闭锁达到止血的目的，其最大有点是它产生的热能只在两瓣镊子尖端的很小一个空间，对组织破坏范围很小，不会有热的扩散。电凝强度调节范围较大，柄较长，有弯有直，易进行深部操作，头部接触面大，适用于较粗的血管出血者[6]，鼻内镜辅助双极电凝治疗鼻出血的疼痛局限，疼痛时间短，对老年病人的刺激小，更适合老年鼻出血的治疗。
综上所述，通过鼻内镜检查，准确定位出血部位，采用双极电凝，治疗效果明显，患者痛苦小，和鼻腔填塞综合治疗老年鼻出血是一种安全、有效的止血方法，值得推广。
参考文献：
[1]Monux A，Tomas M，Kaiser C，et al.Conservative management of epistaxis[J].J Laryngol Otol，1990；104(11)；886-70
[2]商黎明，徐家兔，陈凯良，等.老年鼻出血51例诊治分析[J].浙江实用医学，2009；14(5)；12-3
[3]Strutz J，Schumacher M. Uncontrollable epistaxis Anglographic localization and embolization[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1990；116(6)；697-9.
[4]余俏平.鼻内镜下微波治疗鼻出血的体会[J].中国当代医药，2009；16(8)；12-3.
[5]Wiorowski M，Schultz P，Perrot JB，et al.Indications and results of cauterization by endoscopic approach of the sphenopalatine artery in severe posterion epistaxis[J].Auris Nasus Larynx，2004；31(2)；131-3.
[6]张明.鼻内镜下福爱乐医用胶治疗鼻出血疗效观察[J].中国误诊学杂志，2008；8(26)；6323, http://www.100md.com(舒畅 吴庆莲 杨立春 王芳)
【关键词】老年性鼻出血；电凝；填塞
【中图分类号】R765.23 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2014)02-0508-01
鼻出血是耳鼻喉科最常见的急症之一，患者中老年人居多，老年人胜利特征、患慢性全身疾病多、对疾病的抵抗力低、组织修复能力差，鼻出血不易自自止，且出血量大。长期以来以传统的治疗方法多采用凡士林纱条行前、后鼻孔鼻腔填塞，增加患者痛苦，且止血效果常不理想，多需反复填塞，易导致鼻腔感染等并发症的出现。对我院自2012年3月至2013年3月收治的68例老年性鼻出血患者，经鼻内镜下电凝和局部填塞治疗，获得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 68例中，男49例，女19例；年龄60-87岁，平均68岁，患者就诊均行血常规、心电图等检查，其中42例有高血压给予降压治疗。
1.2 方法 所有患者均在局部麻醉下进行，取仰卧位，用地卡因/肾上腺素面片充分收缩，麻醉鼻腔粘膜。应用吸引器开路，鼻内镜下寻找出血点，依次检查嗅裂、中鼻甲后端、蝶腭动脉供血区，鼻中隔后段、下鼻道，找到后给予电凝再行止血纱布、Merocel高膨胀止血棉(美国Medtronicxomed公司生产)行鼻腔填塞，未找到出血点的患者对可以出血部位行填塞或观察不予填塞，等待下次出血后立即行鼻内镜检查，再行电凝及填塞治疗。
2 结果
68例患者中，56例予以双极电凝烧灼+止血纱布+Merocel填塞(82.4%)，其中53例1次治愈；7例予以止血纱布+凡士林纱条+Merocel填塞(9.8%)，其中4例一次性治愈。5例予以止血纱布+Merocel填塞(7.8%)，其中4例一次性治愈。电话随访3个月，1次治愈61例，2次治愈7例，无1例出现鼻中隔穿孔等并发症。
3 讨论
鼻出血是耳鼻咽喉外科常见急诊疾病之一，可由多种局部因素及全身疾病所致，Monux等[1]报道，60%的人在医生中至少发生过1次鼻出血。老年人鼻出血有其特殊性，主要体现在：(1)常伴有高血压、动脉硬化等全身疾病，可使鼻部血管僵化、曲化、纤维化，特别是鼻腔后端血管弯度大，经常受血流冲击，血压波动时鼻腔血管极易发生破裂出血；(2)长期高血压也使鼻腔静脉系统处于淤血及扩张状态，一旦血压波动鼻腔静脉容易破裂；(3)老年人因血管硬化又缺乏收缩力，阻碍受损血管的收缩，一旦破裂出血，不易自行停止；(4)老年鼻出血患者精神容易紧张，致交感神经兴奋，血压上升，致出血加剧[2]。
本文结果说明经前鼻镜检查未见明确出血点的出血仍有很大一部分在鼻中隔易出血区，只是由于当时出血较快而影响了检查，如辅以局部压迫、药物治疗很有可能找到出血点而无需填塞；筛前动脉分布的鼻中隔中上部及鼻丘部、腭大动脉分布的鼻腔底、中隔棘突及下鼻甲前段出血无法经前鼻镜检查到，但经鼻腔填塞可能当时有效，易反复发作，如以鼻内窥镜检查可迅速准确找到出血点并治疗；筛后动脉分布的嗅裂区、蝶腭动脉分布的鼻中隔后上部、下鼻甲后端、下鼻道穹窿顶、中鼻道、蝶筛隐窝。出血均很难以鼻腔填塞压迫止血，是以往的某些所谓“出血部位不明”或“鼻腔后端出血”的来源，并被冠以“难治性鼻出血”
的名称，经鼻内镜检查是完全可以找到确切出血位置并进行电凝止血的；吴氏静脉丛是老年人鼻出血的易发生位置，但在本研究中比例较小，考虑可能以往有部分蝶腭动脉出血因流向鼻腔后端而被认为是吴氏静脉丛出血。
目前治疗鼻出血最常用的方案仍是额镜照明下进行前鼻镜鼻腔检查，如可见利氏区及其附近出血者，进行局部烧灼，但对出血较严重，鼻腔后端出血，鼻腔间隙出血及鼻腔结构异常者，前鼻镜检查无法明确出血位置，只能行前鼻孔填塞、前后鼻孔填塞治疗，这种盲目的鼻腔填塞往往止血不理想，有国外学者统计，再出血的发生率高达25%-52%[3]，而且此种方法没有针对性，反复填塞导致鼻粘膜肿胀、糜烂或形成炎息肉，造成新的出血点[4]。尤其对于老年病人易引起血压升高加重鼻出血，且易诱发心脑血管疾病出现。与前鼻镜相比，鼻内镜可以深入鼻腔的任何位置，甚至是狭窄的腔隙，可以准确、迅速地寻找到出血点及可以出血点，而且视野清晰、操作简单、诊断明确[5]。双极电凝是通过热效应使局部病变血管闭锁达到止血的目的，其最大有点是它产生的热能只在两瓣镊子尖端的很小一个空间，对组织破坏范围很小，不会有热的扩散。电凝强度调节范围较大，柄较长，有弯有直，易进行深部操作，头部接触面大，适用于较粗的血管出血者[6]，鼻内镜辅助双极电凝治疗鼻出血的疼痛局限，疼痛时间短，对老年病人的刺激小，更适合老年鼻出血的治疗。
综上所述，通过鼻内镜检查，准确定位出血部位，采用双极电凝，治疗效果明显，患者痛苦小，和鼻腔填塞综合治疗老年鼻出血是一种安全、有效的止血方法，值得推广。
参考文献：
[1]Monux A，Tomas M，Kaiser C，et al.Conservative management of epistaxis[J].J Laryngol Otol，1990；104(11)；886-70
[2]商黎明，徐家兔，陈凯良，等.老年鼻出血51例诊治分析[J].浙江实用医学，2009；14(5)；12-3
[3]Strutz J，Schumacher M. Uncontrollable epistaxis Anglographic localization and embolization[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1990；116(6)；697-9.
[4]余俏平.鼻内镜下微波治疗鼻出血的体会[J].中国当代医药，2009；16(8)；12-3.
[5]Wiorowski M，Schultz P，Perrot JB，et al.Indications and results of cauterization by endoscopic approach of the sphenopalatine artery in severe posterion epistaxis[J].Auris Nasus Larynx，2004；31(2)；131-3.
[6]张明.鼻内镜下福爱乐医用胶治疗鼻出血疗效观察[J].中国误诊学杂志，2008；8(26)；6323, http://www.100md.com(舒畅 吴庆莲 杨立春 王芳)
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